Anestesias intra-articulares en el miembro torácico del caballo y sus aplicaciones

anestesiaLas anestesias intraarticulares son una pieza fundamental para la realización de los exámenes de cojera. Es un procedimiento por el cual introduciremos de manera aséptica anestesia local en el interior de una articulación, mediante el cual trataremos de abolir el dolor producido en la misma y localizar el origen de la cojera que estamos investigando.

Las anestesias intra-articulares son una práctica común a la hora de realizar un examen de cojeras en la clínica equina.

Esta práctica puede resultar en ocasiones complicada, bien por razones propias de la patología de nuestro paciente o bien por razones de peligrosidad del mismo, con lo cual resulta de interés el conocer cada uno de los posibles abordajes para cada articulación. La anestesia intraarticular es más precisa a la hora de localizar el dolor que la anestesia perineural.

Mencionar que mediante la artrocentesis podemos también introducir medicación (antibióticos, corticoides, acido halurónico, etc.) dentro de la articulación, administrar un medio de contraste para la investigación de una posible comunicación con una herida cercana, obtener liquido sinovial para la investigación de una posible sepsis articular, o proveer portales de entrada y salida para efectuar un lavado articular.

Materiales y métodos

Los materiales usados para la realización de estas anestesias intraarticulares son:
Agujas hipodérmicas.
Guantes estériles.
Jeringas de 10 y 20 ml.
Desinfectantes: clorhexidina, povidona yodada.
Mepivacaina y/o lidocaina y/o bupivacaina (dependiendo del tiempo de examen).
Rasuradora (si no existe inconveniente por el propietario y/o paciente).

Objetivos

Nos proponemos conocer los diferentes abordajes para cada una de las articulaciones del miembro torácico con el fin de poder elegir el más adecuado dependiendo de las circunstancias.

Articulación interfalangiana distal
Existen cuatro abordajes diferentes a la hora de anestesiar esta articulación. En todos ellos se usarán 5 ml de anestesia local (ir a la galería de fotos para ver los puntos de inyección):

1) Dorsal perpendicular. Para su realización usaremos una aguja hipodérmica 22 g y 1 ½ pulgadas, introduciendo la aguja perpendicular a la palma del casco y ligeramente medial o lateral a la línea media dorsal longitudinal de la cuartilla (figura 1).

2) Dorsal paralelo. Usaremos una aguja hipodérmica 22 g y 1 pulgadas, introduciremos la aguja paralela a la palma del casco en la línea media dorsal longitudinal de la cuartilla y a su vez casi perpendicular a la superficie de la segunda falange (figura 2).

3) Lateral. Palparemos el límite proximal del cartílago ungular lateral del casco y a continuación introduciremos la aguja hipodérmica 22 g 1 ½ pulgadas medialmente al cartílago apuntando hacia el aspecto medial de la palma del casco (figura 3). Puede realizarse con el casco en la estación pero es menos seguro. Se puede obtener fluido sinovial con mayor facilidad que en los demás.

4) Palmar-lateral/medial. Con el casco en elevación palparemos el límite palmar del cartílago lateral, medialmente introduciremos la aguja hipodérmica 22g 1 ½-2 pulgadas apuntando por la apófisis extensora de la falange distal (figura 4). Es más seguro realizar este abordaje con la extremidad en elevación.

Articulación interfalangiana proximal
En ella se usará 7 ml de anestesia local. Existen dos abordajes diferentes para esta articulación que son (ir a la galería de fotos para ver los puntos de inyección):

1) Dorsolateral. Palpar el límite lateral del aspecto dorsodistal de la falange proximal, a ese nivel se introduce nuestra aguja 22g 1 ½ pulgadas paralela al terreno y palmar al extensor digital común (figura 5).

2) Palmar. Con el dígito en flexión palparemos lateralmente una depresión en forma de V formada por el aspecto distal palmar de la falange proximal dorsalmente, inserción del ligamento colateral lateral y el aspecto proximal de la falange media distalmente (figura 6). Introduciremos nuestra aguja 22 g 1 pulgadas perpendicular al plano sagital de la primera falange (figura 7). Es frecuente obtener liquido sinovial del receso palmar. Este procedimiento es considerado más seguro que el anterior.

Articulación metacarpofalangiana
Existen cuatro abordajes diferentes para esta articulación, en los que utilizaremos una aguja 22 g 1 ½ pulgadas y 10 ml de anestesia local (ir a la galería de fotos para ver los puntos de inyección):

1) Dorsal. Insertaremos nuestra aguja justo debajo del límite lateral del extensor digital común y ligeramente en dirección medial y paralelo al plano articular (figura 8). Este abordaje puede causar en ocasiones una mayor incomodidad para el caballo que los otros, resultando más difícil cuando existe una mínima distensión articular.

2) A través de ligamento sesamoideo colateral. Con la extremidad en flexión palparemos la superficie articular del hueso sesamoideo proximal y el aspecto lateral, palmar del tercer metacarpiano, a su vez localizaremos el ligamento sesamoideo lateral colateral e introduciremos la aguja perpendicular a la superficie articular de la articulación (figura 9). Mediante este abordaje es menos probable causar hemorragia dentro de la articulación.

3) Lateral. Puede realizarse con el caballo en la estación o con la extremidad flexionada distalmente, siempre identificando la estructura palmar sinovial de la articulación mediante sus límites: aspecto palmarodistal del tercer hueso metacarpiano, el límite dorsal de la rama lateral del ligamento suspensor, el aspecto distal del cuarto hueso metacarpiano y el hueso sesamoideo proximal lateral. La aguja deberá introducirse con una ligera inclinación distomedial (figura 10).

4) Distal palmar. Se realiza con el caballo en la estación, teniendo como límites: el aspecto distal del hueso sesamoideo y el ligamento sesamoideo colateral lateral proximalmente, la eminencia palmar de la primera falange distalmente y dorsalmente, y el nervio, arteria y vena digital palmarmente. La aguja se ha de insertar con un ángulo de aproximadamente 10º proximal y 15º dorsal (figura 11).

Articulaciones del carpo
La articulación radiocarpiana y la intercarpiana pueden ser identificadas con facilidad dorsalmente. La articulación carpometacarpiana comunica con la articulación intercarpiana con lo cual no necesita un abordaje diferente.

Usaremos una aguja 20 g ó 22 g 1 ½ pulgadas así como 10 ml de anestesia local. Existen dos abordajes (ir a la galería de fotos para ver los puntos de inyección):

1) Dorsal. Para ambas articulaciones se realiza con el carpo en flexión.

a) Articulación radiocarpiana: justo medial al tendón del extensor carpo radial (ECR) y palpando el límite distal y medial del radio junto con el límite proximal del hueso radial carpiano (HRC) (figura 12).

b) Articulación intercarpiana: medial al tendón del ECR y palpando el límite distal del HRC y el límite próximo medial del tercer hueso carpiano (figura 13).

2) Palmarolateral. Este abordaje se realiza con el caballo en la estación (figura 14). De esta manera, vamos a disminuir la probabilidad de inducir una lesión iatrogénica en el cartílago articular.

a) Palpar la depresión en V creada por la convergencia de los tendones extensor digital lateral y ulnar lateral e insertar la aguja perpendicular a la piel.

b) Palpar la depresión localizada entre el hueso ulnar y el cuarto hueso carpiano aproximadamente 2 cm distal al abordaje anterior.

Articulación del codo (humeroradial-humeroulnar y radioulnar)
Esta articulación no es diagnosticada normalmente como causa de cojeras, aunque es de interés el conocimiento de sus dos abordajes intraarticulares. En ambos el volumen de anestésico será de 20 ml (ir a la galería de fotos para ver los puntos de inyección):

1) Lateral. Palparemos el epicóndilo lateral del húmero y la tuberosidad lateral del radio e introduciremos nuestra aguja 20 g 1 ½ pulgadas craneal o caudal al ligamento colateral de la articulación (figura 15).

2) Caudal. En este caso, palparemos la depresión en V formada por el límite distal de la cresta supracondilar lateral del húmero y el aspecto proximal del cúbito. Será necesaria una aguja de 20 g y 3 pulgadas para alcanzar la articulación y dirigida distomedialmente con un ángulo de 45º desde la vertical (figura 16). Con este abordaje se obtiene fluido sinovial más fácilmente del receso caudal de la articulación.

Articulación escapulohumeral
Esta articulación va a tener una mayor dificultad a la hora de realizar la artrocentesis, como consecuencia de su profundidad. Mencionar que en pocas ocasiones va a ser la causa primaria de una cojera (ir a la galería de fotos para ver los puntos de inyección).

Usaremos una aguja espinal 18 G y 5 pulgadas para introducir un volumen de 20-40 ml de anestésico dependiendo como siempre de la talla del caballo.

Para su abordaje palparemos las porciones craneal y caudal de la tuberosidad lateral del húmero, concretamente la depresión existente entre ambos y es por allí por donde introduciremos nuestra aguja, totalmente paralela al suelo y en dirección caudomedial (figura 17).

En algunos pacientes será necesario el uso de una ligera sedación, en estas ocasiones se aconseja el uso de bupivacaína para una mayor duración anestésica.

Conclusiones y relevancia clínica

Las anestesias intraarticulares tienen una fuerza mayor a la hora de realizar el diagnóstico de una cojera. Mediante ellas vamos a determinar, en la mayoría de las ocasiones, la procedencia de dolor articular y evaluaremos si éste proviene de una o más articulaciones.

Sin embargo, hemos de tener en cuenta la posibilidad de anestesiar por difusión estructuras anexas a la articulación, ya que esto nos llevaría a realizar un diagnóstico erróneo:
Articulación escapulohumeral – Bursa biccipital.
Articulación del codo – Bursa del músculo Ulnaris lateralis en 1/3 de los caballos.
Articulación intercarpiana – origen del ligamento suspensor (Ford et al.; Moyer et al.).
Articulación interfalangiana distal – margen dorsal de la palma (lumbre), hueso navicular y bursa navicular. Volúmenes de 5 ml anestesiarán sólo la articulación, volúmenes mayores (10 ml) anestesiarán estructuras anexas (Schumacher et al., 2001a; Pleasant et al.).
Articulación interfalangiana proximal – abordaje palmar tiene más riesgo de penetración en la vaina tendinosa (Lambert et al.).

El tiempo de espera para cada articulación es importante y va a depender del tamaño de cada una de ellas así como de la anestesia usada existiendo pues ligeras diferencias. Por regla general, con mepivacaina esperaríamos 10 minutos para el miembro distal, 15 minutos para la articulación del codo y 20 minutos para la articulación del hombro (Bassage y Ross).

Otros usos de estos abordajes articulares
El conocimiento de estos diferentes abordajes para cada articulación nos permitirá acceder a ellas en caso tales como:
Investigación de una posible sepsis articular donde existen heridas, evitando las mismas y así una contaminación iatrogénica de la articulación.
Lavado articular en caso de sepsis, sea en la estación o bajo anestesia general, pudiendo usar dos o más abordajes para un mejor tratamiento .
Peligrosidad del paciente, pudiendo optar por una u otra técnica.
Patologías, tales como artritis, en las que el abordaje resulta complicado: por ejemplo artritis de la articulación interfalangiana distal (sobremano).
Se han llevado a cabo diferentes estudios en cuanto a la efectividad de un abordaje u otro.

Rodrigo et al. consideran el abordaje lateral el más acertado para obtener fluido sinovial de la articulación interfalangiana distal, además de aportar otro portal para lavado y artroscopia, con un 29% de riesgo de penetración de la bursa del navicular y la vaina tendinosa. Aunque considera el abordaje dorsal como más adecuado para investigación de dicha articulación.

Lambert et al. presentaron el abordaje dorsolateral como el más acertado para la articulación interfalangiana proximal debido a que con el abordaje palmar podríamos por accidente anestesiar la vaina tendinosa.

En cuanto a la articulación metacarpofalangiana, Louise et al. describen el abordaje distal palmar como el de elección al existir menos vellosidades sinoviales y vasos sanguineos, además de obtener fluido sinovial con mayor facilidad, aunque existe riesgo iatrogénico de dañar el cartílago articular con este abordaje y penetración de la vaina digital tendinosa (Louise L. et al.). Mediante el abordaje palmar existe un mayor riesgo de hemorragia debido a una membrana sinovial muy vascularizada.

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Antonio Andrades Merchán

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